Gestione della crisi

La crisi addisoniana è un evento drammatico di esclusiva competenza veterinaria. Se non trattato velocemente e correttamente il cane muore! Non permettetelo.

Il trattamento di questa emergenza è ben descritta nel solito file "Linee guida gestione Morbo di Addison dell'Università di Bologna, prof. Federico Fracassi" che troverete nella pagina documenti del sito principale. Vogliamo solo sottolineare che un cane in crisi non trattato velocemente e, soprattutto, adeguatamente (sono necessarie analisi e flebo adeguate ai risultati delle analisi) va incontro alla morte. La crisi nella quale incorre un cane con morbo di Addison Atipico, essendo dovuta alla mancanza di soli glucorticoidi, è potenzialmente meno grave di quella che colpisce un cane con squilibrio elettrolitico. Tuttavia se non trattate anche queste crisi possono risultare fatali e uccidere il cane con diarree emorragiche e disidratazione.

Gestione farmacologica successiva

Solo una vota stabilizzato il cane con flebo (di solito di cloruro di sodio) per ristabilire l'equilibrio elettrolitico (in caso di addison tipico), si potrà procedere con la terapia. Sarà una terapia a vita, con mineralcorticoidi per mantenere in equilibrio gli elettroliti, e con cortisonici, per permettere agli organi di funzionare correttamente.

I MINERALCORTICOIDI

1) LO ZYCORTAL:

Il farmaco di prima scelta per la supplementazione mineralcorticoidea è il desossicorticosterone pivalato (DOCP). Il nome commerciale è Zycortal (prodotto dalla Dechra). Come seconda scelta, è possibile utilizzare il fludrocortisone acetato (Florinef).

I soggetti che presentano elettroliti normali al momento della diagnosi (ATIPICI) non richiedono la supplementazione mineralcorticoidea ma devono essere sottoposti a un monitoraggio seriale degli elettroliti per controllare l'eventuale sviluppo di alterazioni elettrolitiche e la necessità dell'integrazione mineralcorticoidea.

Lo Zycortal contiene un ormone mineralcorticoide puro che ha un'attività glucocorticoidea molto limitata, è il farmaco di scelta per la terapia del Morbo di Addison nel cane. Si presenta in flaconi da 4 ml in sospensione microcristallina da somministrare per via sottocutanea, efficace dopo poche ore dall'inoculazione ed avente lunga durata di azione (circa 25-30 giorni). Tale farmaco è attualmente l'unico mineralocorticoide registrato per il trattamento del Morbo di Addison nel cane.

COME SI RAGGIUNGE LA DURATA IDEALE DI CICLO CON LO ZYCORTAL

È possibile che molti soggetti risultino ben controllati anche con un intervallo di somministrazione leggermente maggiore rispetto ai 25-30 giorni raccomandati. Nonostante ciò, non essendoci, ad oggi, studi pubblicati a questo proposito sullo Zycortal, la raccomandazione è di non eccedere i 30 giorni di tempo tra una somministrazione e l'altra abbassando progressivamente il dosaggio fino al livello in cui il cane, dopo 4 settimane, ha gli elettroliti in equilibrio (metà del range) ed è quindi pronto per una nuova puntura. Si tratta di un intervallo di tempo che permette di ridurre il costo del farmaco ed è facile da ricordare sia per il proprietario che per il veterinario.

È importante monitorare il cane eseguendo la prima valutazione degli elettroliti a 10-15 giorni e la seconda a 25-30 giorni dalla somministrazione del farmaco per i primi 2-3 mesi, fino al raggiungimento del dosaggio e dell'intervallo di somministrazione corretti. Il controllo a 10-15 giorni (picco di attività del farmaco) ha la finalità di valutare se sono necessari adeguamenti del dosaggio, mentre il controllo a 25-30 giorni serve a modificare l'intervallo di somministrazione. È opinione degli autori che nel monitoraggio terapeutico, piuttosto di utilizzare il rapporto Na/K, sia meglio valutare singolarmente le concentrazioni dei due elettroliti.

Secondo il Prof. Fracassi ed altri veterinari esperti di Addison (Kintzer e Peterson, 1997; Bates et al, 2013, Sieber-Ruckshul et al, 2018) la maggior parte dei cani richiedono un dosaggio inferiore a quello indicato nel bugiardino. Il prof. Fracassi consiglia di iniziare con una dose di 1,5 mg/kg invece di 2,2 come risulta nel bugiardino. Questo per evitare effetto yoyo negli elettroliti.

Una volta individuata la posologia ad hoc per il singolo soggetto, si può istruire il proprietario a somministrare egli stesso il farmaco (risospensione del farmaco, aspirazione e inoculazione), ma sono comunque consigliati controlli semestrali in quanto la richiesta dell'organismo potrebbe modificarsi nel tempo (anche in funzione a variazioni del peso corporeo).

I cani trattati trattati con lo Zycortal possono sviluppare poliuria/polidipsia (urinazione eccessiva) soprattutto nella settimana successiva alla somministrazione. Ciò può verificarsi conseguentemente ad una eccessiva supplementazione con glucocorticoidi o perché il dosaggio di Zycortal è maggiore rispetto al fabbisogno. In questo caso è opportuno prima provare a ridurre lentamente l'integrazione glucocorticoidea (il prednisolone) e in secondo luogo ridurre la dose di DOCP fino a quando la poliuria/polidipsia non sia risolta. Gli aggiustamenti vanno seguiti dal veterinario

2) IL FLUDROCORTISONE ACETATO (nome commerciale Florinef)

E' un mineralcorticoide sintetico che, a differenza del DOCP, possiede anche una attività glucocorticoidea intrinseca. Rispetto al DOCP ha una efficacia inferiore nel controllo degli elettroliti (Baumstark 2014). Il Florinef, disponibile sotto forma di compresse da 0,1 mg, non è presente in commercio in Italia; è però presente nella Repubblica di San Marino, in Svizzera e in Vaticano (acquistabile anche on line). Il dosaggio iniziale è di 0,015-0,020 mg/kg/giorno, in due somministrazioni giornaliere. Anche in questo caso, come per il DOCP, l'efficacia terapeutica viene valutata sulla base della concentrazione elettrolitica. Modifiche di dosaggio di 0,05-0,1 mg/giorno devono essere effettuate sulla base della presenza di alterazioni elettrolitiche. Gli elettroliti devono essere controllati, inizialmente, ogni settimana fino alla stabilizzazione all'interno dei range di riferimento. Una volta normalizzati gli elettroliti vanno monitorati mensilmente per i primi 3-6 mesi e successivamente ogni 3-6 mesi. In molti cani in terapia con fludrocortisone, il dosaggio giornaliero del farmaco richiesto per mantenere gli elettroliti nei range aumenta nei primi 6-12 mesi fino a una dose pari a 0,02-0,03 mg/kg/giorno. Il principale svantaggio di questo farmaco è conseguente alla sua attività glucocorticoidea. Può quindi succedere, e purtroppo non così infrequentemente, che con il dosaggio necessario per ottenere un normale equilibrio elettrolitico si manifestino sintomi dovuti ad un eccesso di glucocorticoidi (poliuria, polidipsia, polifagia, perdita di peso). In questi casi è necessario sospendere eventuali glucocorticoidi aggiuntivi (che di norma non andrebbero dati con il Florinef) e, se la sintomatologia non regredisce, è opportuno sostituire il fludrocortisone con il DOCP, dotato di soli effetti mineralcorticoidei.

Il fludrocortisone acetato può, inoltre, essere molto costoso in cani di grossa taglia; per questo motivo in questo caso il DOCP può essere la scelta migliore anche in termini economici. La nostra esperienza sul campo sconsiglia di ricorrere alla preparazione galenica che, in teoria per i cani grandi può sembrare ideale, perché spesso meno efficace del Florinef.

I GLUCORTICOIDI

Il farmaco di scelta per la supplementazione della componente glucocorticoidea è il PREDNISOLONE. (n.b. Anche il Prednisone ha pari efficacia (Deltacortene) ma per il fegato risulta più assimilabile il prednisolone). In Italia è disponibile solo in pasticche da 5 mg e per i cani di taglia piccola questo dosaggio, anche frazionato, è eccessivo. E' possibile acquistare pasticche da 1 mg on line in Gemania, Svizzera e Vaticano

I cani ATIPICI RICHIEDONO SOLTANTO SUPPLEMENTAZIONE GLUCORTIDEA E MONITORAGGIO PER COGLIERE IN TEMPO UN EVENTUALE TRANSIZIONE.

L'AGGIUNTA DI PREDNISOLONE quando la fonte di mineralcorticoidi è rappresentata dal DOCP e non dal Florinef E' SEMPRE INDISPENSABILE QUOTIDIANAMENTE (al mattino). Il cane va altrimenti incontro prima o poi a crisi ipoglicemica e probabile morte.

Il dosaggio fisiologico richiesto di prednisolone è di 0,1-0,25 mg/kg/giorno anche in alcuni casi è sufficiente una dose di 0,05 mg/kg/giorno (Linee Guida Unibologna). In seguito alla diagnosi solitamente il paziente è dimesso con un dosaggio maggiore, pari a 0,5-1 mg/kg/giorno che dovrà essere diminuito nelle settimane successive. Tanto più lentamente quanto più a lungo si è data una dose elevata. Le modificazioni dei dosaggi devono essere fatte sulla base dei segni clinici (vomito, diarrea, anoressia) e degli effetti collaterali (poliuria, polidipsia, polifagia e affanno).

Durante eventi stressanti quali chirurgie, traumi, malattie o episodi particolarmente agitanti/eccitanti per l'animale (fuochi d'artificio, temporali) è consigliato aumentare il dosaggio glucocorticoideo giornaliero anche di 2 o più volte per evitare di incorrere in una crisi addisoniana. Tutti i proprietari, infatti, devono essere consapevoli che qualsiasi fonte di stress pone a rischio l'animale.